Formulir Pendaftaran

Koperasi Serba Usaha Baliem Arabica
Unit Simpan Pinjam – PAPUA Mandiri finance
FORMULIR PENDAFTARAN MENJADI ANGGOTA

 

( Diisi Oleh Bendahara )

Yang Bertanda Tangan Dibawah ini :

  1. Nama: ………………………………………………..……… L/P :………
  2. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………………..……….
  3. Alamat Lengkap : …………………………………………………………………………………
  4. Telepon: Rumah : ………………..…….. HP : ……..…………………….
  5. No. Identitas (KTP): …..…………………………………………………………….…………………..
  6. Minat/ Bakat/ Cita-cita: ……………………………………………………………………………….
  7. Pekerjaan: ………..……………………………………………………………..
  8. Status Dalam Keluarga: Kepala Keluarga/Istri/Anak : ………..…………………………….
  9. Nama Suami/ Istri/ Orang Tua: …………………………………………………………………….
  10. Nama Teman Dekat/Keluarga: …………………………………………………………………….

(Bila sudah ada yang menjadi anggota kopamas/yang mengajak bergabung )

Saya mengajukan permohonan untuk menjadi Anggota “Koperasi Serba Usaha Baliem Arabica Unit Simpan Pinjam PAPUA  Mandiri“ (atau disebut PAPUA Mandiri finance). Saya bersedia mentaati Anggaran Dasar, Anggaran Rumah Tangga, Pola kebijakan Pengurus serta  Peraturan lain yang berlaku pada “PAPUA Mandiri finance“ dengan penuh tanggung jawab.

Bersama Formulir Permohonan ini, saya sertakan:

  1. 2 (Dua) Lembar Fotokopy KTP/Identitas Diri.
  2. 2 (Dua) Lembar Foto ukuran 3×4.
  3. Menyetor Pertama sebagai anggota baru, yaitu:
  4. Uang Administrasi: Rp. 10.000,- Rp. ………………………
  5. Simpanan Pokok: Rp. 1.000.000,- dapat diangsur. Rp. ………………………
  6. Simpanan wajib: Rp.100.000,- (Setiap Bulan) Rp. ………………………
  7. Simpanan Sukarela: Rp. (bebas) Rp. ………………………

————————————————————-

JUMLAH ………………………………………..…..… —>  Rp. ..……………………..

(Terbilang: ……………………………………………………………………………………………………………………….)

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

………………………….., .….. , 2015

Bendahara/ Petugas                               Pemohon

 

 

( ……………………………………………….. )               ( ……………………..……………….. )

 

Catatan :  Silahkan cetak Formulir ini untuk dijadikan sebagai Formulir Pendaftaran Anggota PAPUA Mandiri finance.

Facebook Comments